Серебро; выемчатая полихромная эмаль.
Клейма: 88 пробы с "женской головой, обращенной вправо" с шифром московского пробирного управления; фирмы "О.СИЕ".
Серебряный стилизованный четырехлучевой крест, увенчанный серебряной шапкой Мономаха. На оборотной стороне креста на верхнем луче помещено выпуклое круглое изображение герба бояр Романовых на боковых лучах находятся выпуклые вензеля Михаила Федоровича и Николая II, а на нижнем луче расположены юбилейные даты 1613 и 1913, выполненные буквами славянского шрифта.
Знак предназначался лицам, состоявшим на службе 21 февраля 1913 года в качестве священников монашествующего и белого духовенства.